Οξεία Ισχαιμία άκρων

ΟΞΕΙΑ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΑΚΡΩΝ
 
Η συχνότητα της οξείας ισχαιμίας των κάτω άκρων είναι 14 περιπτώσεις σε 100.000 πληθυσμό ανά έτος, αποτελεί δε την ένδειξη για το 12% των επεμβάσεων σε ένα αγγειοχειρουργικό τμήμα. Η συχνότητα της οξείας ισχαιμίας των άνω άκρων είναι αρκετά μικρότερη (2,4 περιπτώσεις/100.000 πληθυσμό/έτος) με καλύτερη πρόγνωση τόσο για την επιβίωση όσο και για τη διάσωση του μέλους.
Ως οξεία ισχαιμία των άκρων μπορεί να χαρακτηριστεί η κλινική έκφραση των χρόνια εξελισσομένων παθολογικών διαδικασιών του νοσούντος καρδιαγγειακού συστήματος ή ως η απότομη ελάττωση ή επιδείνωση της αιματικής παροχής στο μέλος, η οποία αποτελεί μία δυνητική απειλή για τη βιωσιμότητά του. Τα θρομβοεμβολικά επεισόδια φαίνονται να είναι υπεύθυνα για το 90% των περιπτώσεων οξείας ισχαιμίας των άκρων. Οι υπόλοιπες περιπτώσεις προκαλούνται συνήθως από τραύμα ή ιατρογενή κάκωση των αγγείων.



ΟΞΕΙΑ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ

Ενώ η αρτηριακή εμβολή θεωρούνταν από την κλασική βιβλιογραφία ως η κυριότερη αιτία οξείας ισχαιμίας των κάτω άκρων, την τελευταία δεκαετία παρατηρείται μία αύξηση της επίπτωσης των θρομβωτικών επεισοδίων με αποτέλεσμα την εξίσωση τους στην επίπτωση της οξείας αρτηριακής απόφραξης. Τα αίτια της οξείας ισχαιμίας των κάτω άκρων αναφέρονται παρακάτω με την εμβολή, την αρτηριακή θρόμβωση και τη θρόμβωση μοσχευμάτων να αφορούν τη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων:

  1. Εμβολή
  2. Θρόμβωση αρτηριακή
  3. Θρόμβωση μοσχεύματος
  4. Αορτικός διαχωρισμός
  5. Καταστάσεις χαμηλής αρτηριακής ροής
  6. Φάρμακα (κοκαΐνη, αγγειοσυσπαστικά)
  7. Αγγειίτιδες (νόσος Takayasu)
  8. Υπερπηκτική κατάσταση
  9. Παθολογία ιγνυακής αρτηρίας
  10. Γαγγραινώδης ισχαιμική φλεβική θρόμβωση
  11. Τραύμα (ιατρογενές – μη ιατρογενές)


Παράγοντες κινδύνου για αρτηριακή εμβολή

Η συχνότερη εμβολογόνος εστία στο 75-90% των εμβολών είναι η καρδιά. Όσον αφορά τα καρδιογενούς προέλευσης έμβολα, η αθηροσκληρωτική καρδιοπάθεια είναι υπεύθυνη για το 60-70% των περιπτώσεων. Η κολπική μαρμαρυγή συσχετίζεται με την πλειοψηφία των εμβολικών επεισοδίων, ενώ η ρευματική καρδιοπάθεια έχει σημαντικά περιοριστεί τις τελευταίες δεκαετίες. Η πρόσφατη καρδιακή ισχαιμία αποτελεί επίσης ένα παράγοντα κινδύνου, καθώς και τα ανευρύσματα των καρδιακών κοιλιών, όπως και οι παθήσεις των καρδιακών βαλβίδων. Τέλος, σπανιότερα αίτια αποτελούν οι ενδοκαρδιακοί όγκοι, όπως τα μυξώματα, βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα και η παράδοξη εμβολή.
Τα έμβολα μη καρδιακής προέλευσης προκαλούν το 25% των εμβολικών επεισοδίων, μπορεί δε να προέρχονται από κεντρικότερο  ανεύρυσμα ή εξελκωμένες αθηρωματικές πλάκες που προκαλούν απόφραξη κάποιας περιφερικής αρτηρίας. Η συνήθης θέση ενσφήνωσης των καρδιακών εμβόλων είναι ο διχασμός των αρτηριών, ενώ τα έμβολα που προέρχονται από εξελκωμένες αθηρωματικές πλάκες ή από τα ανευρύσματα, συνήθως αποφράσσουν μέσου και μικρού μεγέθους αρτηρίες.
Ο αυξημένος αριθμός  ενδαγγειακών επεμβάσεων τα τελευταία χρόνια, έχει μεταβάλει την κατανομή των αιτίων αθηροεμβολής: «αυτόματες» αθηροεμβολές είναι υπεύθυνες για το 55% των περιπτώσεων, ενώ για το υπόλοιπο ποσοστό ευθύνονται οι ενδαγγειακές επεμβάσεις (38%) και οι ενδαρτηριακοί χειρισμοί (7%).

Παράγοντες κινδύνου για αρτηριακή θρόμβωση

Η περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων είναι ο κύριος προδιαθεσικός παράγοντας για αρτηριακή θρόμβωση. Οι υπερπηκτικές καταστάσεις αποτελούν επίσης παράγοντα κινδύνου για θρόμβωση. Οι κυριότερες παθήσεις που οδηγούν σε υπερπηκτικές καταστάσεις είναι τα διάφορα σύνδρομα κληρονομούμενης θρομβοφιλίας, υπερομοκυστεϊναιμία, η ανεπάρκεια του ενδογενούς ινωδολυτικού παράγοντα και το σύνδρομο αντιφωσφολιπιδαιμικών αντισωμάτων. Αλλες πηκτικές διαταραχές που προδιαθέτουν σε αρτηριακή  θρόμβωση είναι: υπερινωδογοναιμία, αυξημένος παράγοντας von Willebrand, σύνδρομο συγκόλλησης αιμοπεταλίων και θρομβοκυτοπενία προκαλούμενη από ηπαρίνη (Heparinuced thrombocytopenia – ΗΙΤ).
Άλλες καταστάσεις που μπορεί να οδηγήσουν σε οξεία αρτηριακή θρόμβωση είναι διάφορα μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα, αιματολογικές κακοήθειες και παθολογία της ιγνυακής αρτηρίας, όπως η αθηροσκλήνση, το ανεύρυσμα και το σύνδρομο παγίδευσης. Ο αορτικός διαχωρισμός μπορεί να προκαλέσει οξεία ισχαιμία κάτω άκρων και η υποψία αυτή τίθεται όταν προηγείται της ισχαιμίας οξύ θωρακικό άλγος. Αλλο αίτιο οξείας ισχαιμίας ιδιαίτερα σε νέα άτομα, είναι η ενδαρτηριακή έγχυση ναρκωτικών ουσιών και η γαγγραινώδης ισχαιμική φλεβική θρόμβωση.

Ιατρογενές ή μη τραύμα

Ο κίνδυνος οξείας ισχαιμίας των κάτω άκρων σε διαγνωστική αγγειογραφία είναι χαμηλός 0,1-0,15%. Αυξάνεται στο 1-4% στους ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική με μπαλόνι ή με εισαγωγή ενδαυλικού νάρθηκα. Οξεία ισχαιμία παρατηρείται και στους ασθενείς που υποβάλλονται σε καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις (0,85%). Στην πλειονότητα των περιπτώσεων (86%) ο τραυματισμός συμβαίνει κατά την εισαγωγή της ενδο-αορτικής αντλίας.
Στα αστικά κέντρα, τα τροχαία ατυχήματα είναι υπεύθυνα για τα περισσότερα αμβλέα αρτηριακά τραύματα. Τα αυτοκινητιστικά ατυχήματα φαίνονται να συνδέονται δυσανάλογα συχνότερα με την αρτηριακή ρήξη. Αυξανόμενη φαίνεται επίσης να είναι και η συχνότητα αγγειακής κάκωσης από πυροβόλα όπλα, τα τελευταία χρόνια στα αστικά κέντρα. Ιδιαίτερη κατηγορία είναι τα πολεμικά τραύματα.



Διάγνωση — Κλινική εικόνα

Εξαρτάται από την έκταση, εντόπιση και διάρκεια της ισχαιμίας καθώς και από την επάρκεια ή μη της παράπλευρης κυκλοφορίας. Η εγκατάσταση της οξείας ισχαιμίας είναι συνήθως αιφνίδια και χαρακτηρίζεται από τα λεγόμενα 6 Ρ:

  1.  Πόνος (Pain)
  2. Διαταραχές αισθητικότητας (Paresthesia)
  3. Μείωση κινητικότητας (Paralysis)
  4. Ωχρότητα (Pallor)
  5. Μείωση θερμοκρασίας (Poikilothermia)
  6. Απουσία σφύξεων (Pulselness)

Ο πόνος αποτελεί συνήθως το πρώτο σύμπτωμα, με οξεία έναρξη, είναι ισχυρός και ανθεκτικός ακόμη και σε ναρκωτικά αναλγητικά. Η ανατομική εντόπιση του πόνου σχετίζεται άμεσα με το επίπεδο της αρτηριακής απόφραξης. Οι διαταραχές της αισθητικότητας οφείλονται σε αποπροσανατολισμό της αισθητικής νευρολογικής λειτουργίας και συνιστά σημείο προχωρημένης ισχαιμίας. Η απώλεια της κινητικής λειτουργίας αντανακλά κυρίως την ισχαιμική μυοπάθεια και λιγότερο τη μειωμένη αιματική άρδευση των νεύρων. Οι μύες του άκρου ποδός
προσβάλλονται πρώτοι με αδυναμία πελματιαίας κάμψης και ραχιαίας έκτασης. Η παράλυση αποτελεί άμεση ένδειξη για επείγουσα επαναιμάτωση του σκέλους. Η ωχότητα καταδεικνύει απόφραξη ενός μεγάλου αρτηριακού κλάδου με πιθανή απουσία παράπλευρης κυκλοοφορίας, που προκαλεί ένα μαρμαροειδές λευκό χρώμα με κηρώδη  εμφάνιση του σκέλους, λόγω απουσίας τριχοειδικής επαναπλήρωσης και συμπτωσης των φλεβών. Η τριχοειδική επαναπλήρωση ακόμη και σε ωχρο η κυανούν δέρμα, σημαίνει ότι το σκέλος είναι βιώσιμο. Με την παραμονή της ισχαιμίας το δέρμα μετατρέπεται σε κυανούν . Όταν ερυθρωπές-κυανωτικές κηλίδες παύουν να λευκαίνουν με την πίεση, τότε τα τριχοειδή έχουν ήδη θρομβωθεί ή ραγεί, το δε σκέλος θεωρείται πλέον μη βιώσιμο. Η μείωση της θερμοκρασίας είναι εύκολο να διαπιστωθεί ιδίως μετά από αμφοτερόπλευρη εξέταση. Όταν και τα δύο σκέλη είναι εξίσου ψυχρά, τότε ο ασθενής μπτορεί να πάσχει από αορτική απόφραξη. Η απουσία σφύξεων αποτελεί την απόλυτη ένδειξη οξείας ισχαιμίας.

Διαφορική διάγνωση εμβολής και θρόμβωσης
 Η οξεία αρτηριακή θρόμβωση σχετίζεται συνήθως με προηγούμενο ιστορικο διαλείπουσας χωλότητας. Στην αρτηριακή εμβολή σπάνια υπάρχει τέτοιο ιστορικό, ενώ κατά την κλινική εξέταση ψηλαφώνται συνήθως οι περιφερικές σφύξεις του έτερου σκέλους. Ο ασθενής πάσχει συνήθως από κολπική μαρμαρυγή, έμφραγμα μυοκαρδίου, κάποιο ανεύρυσμα ή έχει υποβληθεί σε κάποιου είδους αγγειογραφικό ή επεμβατικό χειρισμό.

Απεικονιστική και εργαστηριακή διερεύνηση

α. Μη επεμβατική διερεύνηση

  1. Η Duplex υπερηχογραφική απεικόνιση είναι γρήγορη, αξιόπιστη, μη επεμβατική και μη νεφροτοξική.
  2. Η μαγνητικού συντονισμού αγγειογραφία (MRA) έχει το πλεονέκτημα της χρήσης των μη νεφροτοξικών σκιαγραφικών παραγόντων (gadolinium). Ωστόσο, η απεικόνιση των αγγείων κάτωθεν του βουβωνικού συνδέσμου υστερεί σημαντικά.
  3. Η αξονική αγγειογραφία (CTA) μπορεί να έχει κάποιο ρόλο στο μέλλον, λόγω της υψηλής ανατομικής ακρίβειας, ωστόσο ο ρόλος της περιορίζεται λόγω της χρήσης ενδοφλέβιου ιωδιούχου σκιαγραφικού.

β. Επεμβατική διερεύνηση
Η αρτηριογραφία αποτελεί την εξέταση εκλογής για την οξεία ισχαιμία των άκρων. Εντοπίζει με ακρίβεια το σημείο απόφραξης και δίνει πληροφορίες για το υπόλοιπο αρτηριακό δένδρο για το σχεδιασμό της επικείμενης αρτηριακής παράκαμψης . Επιτρέπει επίσης την εφαρμογή άμεσης θρομβόλυσης με ενδαρτηριακό καθετήρα, καθώς και την εκτέλεση αγγειοπλαστικής. Ωστόσο, παρά τα πλεονεκτήματά της, λόγω του χρόνου που απαιτείται, δεν είναι δυνατόν να εφαρμοστεί σε επείγουσες περιπτώσεις ισχαιμίας που απαιτούν άμεση διόρθωση. Αν κριθεί απαραίτητο μπορεί να εκτελεστεί διεγχειρητική αγγειογραφία.

Συμπληρωματική διερεύνηση


  1. Έλεγχος θρομβοφιλίας. Πρέπει να εκτελείται σε νέα άτομα με οξεία ισχαιμία, σε ασθενείς με οικογενεικό ιστορικό θρομβωτικών επεισοδίων, καθώς και όταν δεν ανευρίσκεται σαφές αίτιο θρόμβωσης.
  2. Υπερηχοκαρδιογράφημα. Για την ανάδειξη καρδιογενούς προέλευσης εμβόλων.
  3. Αξονική – μαγνητική τομογραφία. Για την ανεύρεση κάποιας ανευρυσματικής διάτασης ή τοιχωματικόυ θρόμβου της αορτής.



ΟΞΕΙΑ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΑΝΩ ΑΚΡΩΝ

Η ισχαιμία των άνω άκρων είναι πολύ πιο σπάνια σε σύγκριση με την ισχαιμία των κάτω άκρων, ωστόσο όταν παρουσιαστεί μπορεί να προκαλέσει μεγάλη αναπηρία. οι ασθενείς με οξεία αρτηριακή ανεπάρκεια του άνω άκρου παρουσιάζουν τα ίδια δραματικά σημεία και συμπτώματα με την οξεία ισχαιμία των κάτω άκρων, δηλαδή απουσία σφύξεων, ωχρότητα, κυάνωση, πόνο, παραισθησία και παράλυση.
Τα κύρια αίτια οξείας ισχαιμίας άνω άκρων που απαιτεί άμεση επαναιμάτωση είναι η ιατρογενής βλάβη, η εμβολή και το μη ιατρογενές τραύμα. Η αθηροσκλήρωση, ως κύρια αιτία αποφρακτικής νόσου της ανωνύμου και των υποκλειδίων αρτηριών, σπάνια εμπλέκεται στην περιφερικότερη αιμάτωση σε βαθμό τέτοιο που να προκαλεί σοβαρή ισχαιμία. Άλλες νοσολογικές οντότητες που αποτελούν σοβαρές αιτίες ισχαιμίας της άκρας χείρας είναι η αποφρακτική θρομβαγγειίτιδα (νόσος Buerger) και οι αγγειακές διαταραχές σε νοσήματα του κολλαγόνου,η σοβαρή αποφρακτική αγγειοπάθεια της άκρας χείρας και του αντιβραχίου που παρατηρείται σε ασθενείς με τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια, γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα και ακτινική αρτηρίτιδα.

Χειρουργική αντιμετώπιση ενδείκνυται σε περιπτώσεις σοβαρής ισχαιμίας της άκρας χείρας. Αν συνυπάρχει αιμορραγία μπορεί εύκολα να αντιμετωπιστεί με εφαρμογή πίεσης κεντρικά ή στο σημείο της βλάβης. Οταν είναι τραυματισμένο το ένα μόνο αγγείο και υπάρχει πλούσιο παράπλευρο δίκτυο, η αρτηρία απολινώνεται. Όταν είναι τραυματισμένα και τα δύο αγγεία, απαιτείται διόρθωση τουλάχιστον της μιας αρτηρίας με προτίμηση στην ωλένιο αρτηρία, η οποία είναι και μεγαλύτερη. Συνοπτικά θα πρέπει να σημειωθεί ότι υπάρχουν σημαντικές διαφορές στη συχνότητα, τη συμπτωματολογία, τις επιπλοκές και τη βαρύτητα της αναπηρίας μεταξύ της οξείας ισχαιμίας των άνω και κάτω άκρων. Κάποιες διαφορές οφείλονται στην ποικιλία των ανατομικών και λειτουργικών ιδιαιτεροτήτων των άνω και κάτω άκρων. Η μικρότερη μυϊκή μάζα και έργο του άνω άκρου, η λειτουργική σπουδαιότητα της άκρας χείρας για την καθημερινή δραστηριότητα και το πλούσιο παράπλευρο δίκτυο των άνω σε σχέση με τα κάτω άκρα, καθιστούν τη χειρουργική της οξείας ισχαιμίας των άνω άκρων ιδιαίτερης σπουδαιότητας.


Βιβλιογραφία

  1. Dalman RL, Nehler MR, Harris ΕΔ, et al:lJpper extremity arterial bypass distal to the wrist. J Vasc Surg 1992: 16:633.
  2. Rivers SP, Baur GM, lnahara Τ, el αι: Arm ischemia sec-to giant cell arteritis.Arn J surg 1982; 143:554.
  3. Butler MJ, Lane RHS, Webster JHH: Irradiation injury to large arteries. Br J surg 1980; 67:341.
  4. Menzoian JO, Doyle JE, Cantelmo NL, et al: A comprehensive approach to extremity vascular trauma. Arch
  5. Kline RM. Beven EG, et al: Surgical treatment of brachial artery injuries after cardiac catheterization. J
  6. McCollum CH. Mavor E: Brachial artery injury after cardiac catheterization. J Vasc Surg 1986; 4:355.
  7. Whitehouse W, Erlandson E: upper extremity revascularization. Rutherford Vascular surgery 2000; 81:1162-70.
  8. Spaulding C, Lefevre T, Thebault B, et al: Left radial artery approach for coronary angiography: results of a prospective study. Cathet Cardiovasc Diagn 1996; 39:365.
  9. Kartchner MM, Wilcox WC: Thrombolysis of palmar and digital arterial thrombosis by intraarterial thrombolysin. J Hand surg 1976; 1•.67.
  10. Parent FN. Bernhard VM, Pabst TS, et al: Fibrinolytictreatment of residual thrombus after catheter embolectomy for severe lower limb ischemia. J Vasc Surg 1989; 9:153.
  11. Haimovic H: Cardiogenic embolism of the upper extremity. J Cardiovasc Surg 1982; 23:209.
  12. Fitridge RA, Miller RS, Faris l: Upper extremity arterial injuries: experience at the Royal Adelaide Hospital, 1969 to 1991. J vasc surg 1994; 20:941.

 

Copyright
Ⓒ 2020 Μπακογιάννης Ν. Χρήστος. All rights reserved.

Αποποίηση
Το περιεχόμενο της ιστοσελίδας είναι σχεδιασμένο κυρίως για χρήση από εξειδικευμένους ιατρούς και άλλους επαγγελματίες υγείας. Οι πληροφορίες που περιέχονται στο παρόν ΔΕΝ πρέπει να χρησιμοποιούνται ως υποκατάστατο των συμβουλών ενός κατάλληλα καταρτισμένου και εξουσιοδοτημένου ιατρού ή άλλου επαγγελματία υγείας. Οι πληροφορίες που παρέχονται εδώ είναι για εκπαιδευτικούς και ενημερωτικούς σκοπούς και μόνο. Σε καμία περίπτωση ΔΕΝ πρέπει να θεωρείται ότι προσφέρουν ιατρική συμβουλή.